お問合せ

  • 各項目は正しく入力してください。不明な場合、回答いたしかねる場合がございます。 あらかじめご了承ください。
  • 診察のご予約・ご予約の変更等は本フォームではお受けできません。
  • 病気や健康法に関するご相談などにお答えすることはできませんので、ご遠慮ください。 (このフォームから送信いただきましても返信できませんのでご注意ください。)
  • ご質問の内容によっては、返信にお時間をいただく場合がございます。
  • 必須の項目は必ず入力してください
お問合せ種別

氏名
ふりがな
連絡先メールアドレス
(携帯メール可)
連絡先メールアドレス
(携帯メール可)確認用
所属機関名または
学校名・学年
郵便番号
住所
Tel(携帯可)
※ハイフンは必ずご記入ください
見学希望日
※第一希望のみ

第1希望

第2希望

第3希望

見学希望科
※第一希望のみ

第1希望

第2希望

第3希望

お問合せ内容

PageTop